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全科醫師住培的上海經驗
張 勘 周 蓉 方 呂 肖 翔  2019-01-04

2010年以來,上海根據國家新一輪醫改精神,率先實施與國際接軌(行業內社會人按需要需求全國招錄)的住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)制度,同時將全科醫師培養納入培訓體系中,并把住培作為全市各級公立醫院臨床崗位聘任和晉升臨床專業技術職稱的必備條件。

目前,全市建立了64家培訓基地(醫院)、20家助理全科培訓基地(醫院),300余個專業基地,其中46家全科培訓基地,90家社區住培教學基地。截至2018年,招錄學員2.3萬名(其中全科3257名,含中醫),結業1.4萬名(其中全科1563名,含中醫)。“四證合一”的學員累計招錄5661人,2587人已完成培訓并獲得了四證。

醫改新政背景下,通過提高基層全科醫生收入待遇、改善執業發展環境、提升社會美譽度等措施引導住院醫師到基層執業服務,為上海實施家庭醫生制度、推行“1+1+1”簽約服務、構建合理的就醫秩序奠定了良好的人力資源基礎。

當前,上海現有注冊全科醫師8000余人,每萬人口配有全科醫生3.3人,已基本達到國家2020年的規劃目標(即每萬人23人),但距離國際上每萬人4名全科醫生的目標還有一定差距。

培養與激勵

1+3”培養途徑

以全科醫師規范化培訓為主渠道,分層次推進全科醫學人才培養。

主渠道:全科醫師規范化培訓。擴大全科培訓基地規模,目前有46家住培全科醫學臨床培訓基地,90家住培社區教學基地,基本涵蓋全部三級綜合性醫院和示范性社區衛生服務中心。開展臨床培訓基地與社區教學基地合作共建,共享優質教學資源。加強對全科住院醫師培訓的政策傾斜。對承擔全科培訓任務較重的醫院在啟動經費上予以支持。在“優秀住院醫師獎”中單列全科住院醫師獎勵指標。成立全科醫學師資培訓中心,依托復旦大學、上海交通大學、同濟大學、上海健康醫學院等高校,提高各基地管理和帶教水平。因此,招錄的數量和質量逐年提高,目前有1563人完成全科專業住院醫師規范化培訓,1332人下沉到社區。20062009年上海市先行采用“社會化管理”模式開展全科醫師規范化培養工作,累計培養全科醫師302人,均成為了社區全科骨干。

補充途徑一:鄉村醫生訂單定向培養和助理全科醫生規范化培訓。2007年至2018年,全市招錄鄉村醫生共計1743名,畢業總人數302人,2018年在校人數440人。“3+2”助理全科醫生培訓從試點到全市推進。例如嘉定區20125月至20154月,4120名學員均獲得上海市衛生計生委頒發的規范化培訓合格證書,參加國家執業助理醫師考試首次合格率平均為92.7%(同年非住培學員為63%)。2015年至2018年共430名學員進入20家基地培訓,230名學員完成住培獲得結業合格證書。

補充途徑二:遠郊定向免費醫學生培養。為加強遠郊區縣基層衛生人才隊伍建設,培養真正立足于遠郊、服務于遠郊的醫學人才,2016年上海啟動了遠郊地區訂單定向醫學生免費培養工作,委托上海健康醫學院培養本科層次全科方向臨床醫學生。首批在5個區縣試點,2016年共招錄60人;20172018年擴大到9個區,每年各招錄80人。

補充途徑三:全科醫師轉崗培訓。印發《關于在本市開展全科醫生轉崗培訓的通知》,針對在本市社區衛生服務中心臨床(含中醫)崗位工作,已取得臨床類和中醫類執業醫師資格、尚未取得全科醫生資質的醫師,于2017年起開展新一輪全科醫生轉崗培訓。2017年招收轉崗培訓學員184人,179人參加結業考核,129人通過。2018年招收轉崗培訓學員186人。合格人員可轉注或加注全科執業范圍。

培養新模式

為了推動全科醫學人才培養,上海市政府、行業、高校、附屬醫院形成合力,努力拓展和優化全科醫學專業人才來源領域,采取住培合格證書、碩士研究生學歷證書、臨床醫學碩士專業學位證書、執業醫師資格證書“四證合一”等方式,探索全科醫學人才的培養新模式。

第一,設立全科醫學系及全科醫學科。上海6所醫學院校均已設立全科醫學系,推動全科醫學發展與人才培養。綜合醫院復旦大學附屬中山醫院(三甲)、同濟大學附屬東方醫院(三甲)、同濟大學附屬楊浦醫院(三乙)等建設了國內一流水平的全科醫學科。

第二,嚴把師資關。一方面,在復旦大學附屬中山醫院全科醫學師資培訓中心(以下簡稱中山醫院全科醫學師資培訓中心)、上海市全科培訓中心及同濟大學中美全科醫學培訓與交流中心,定期組織全科帶教師資培訓。另一方面,上海市醫學會、上海市醫師協會全科醫學分會也定期組織全科醫學帶教師資的培訓。此外,大學及培訓醫院堅持對帶教師資培訓常抓不懈,選拔優秀師資赴海外接受短期培訓。

第三,提供國際交流平臺。一是建立上海-渥太華聯合醫學院,開展本科生的全科教學及住院醫師規范化培訓。由附屬13家醫院全科基地承擔,調整現有社區實習大綱,增加社區教學內容及實踐任務。二是全科碩士培養,開創新時代下以全科醫學為特色的專業學位研究生教育新模式。三是開設國際家庭醫生門診。定期組織教學培訓,邀請渥太華大學醫學院的師資來講學及帶教,也輸送了大批教學人才赴渥太華大學醫學院訪學。

第四,嚴把培訓出口關。采用8站式分段考試完成結業綜合考核。

第五,社區教學基地建設。2013年至2017年,共認定90個社區教學基地,通過“1+2+3”聯動模式,即“社區衛生服務中心+二級醫院+三級醫院”上下聯動,共建住院醫師規范化培訓全科基地,搭建綜合醫院全科醫學科與基層醫療基地協作平臺,連接基層醫療與專科,開展以專業學科為導向的分級診療,確保臨床與社區實踐的教學高質量和同質化。

第六,推動“院校-醫院-社區”聯動。建立以醫學院基礎醫學和臨床醫學為主體,全科醫學和康復醫學為兩翼的發展理念,通過醫學院-附屬醫院-附屬社區衛生服務中心的人才培養模式,優化全科醫學人才培養結構。醫學院和社區醫療衛生單位對口共同建設的嘗試,也為全科醫學人才培養建立了可持續發展平臺。

第七,探索全科規范化培訓分層進階培訓模式。按照國際標準要求,發揮社區作用,提高規范化培訓質量。延長社區輪轉時間至12個月,即第一年3個月,第二年3個月,第三年6個月。而社區全科教學模式,則使用多元化教學方法,如案例教學、標準化患者(SP)教學、問題式教學(PBL)、混合式教學、參與式教學等,全方位教授全科醫學理論知識、臨床技能,并采取多維度教學評估。

激勵機制

一是經費保障,促使激勵機制的常態化。中央財政每人每年3萬元的標準補助培訓工作;上海市政府承擔培訓對象的工資、津貼補貼、社會保障等,其中2.4萬元補助向全科醫師傾斜;培訓醫院則承擔培訓對象的績效獎金等,部分醫院單項補貼全科醫師津貼。

二是職稱評聘。將是否接受培訓作為新進人員聘任初級和晉升中級的重要依據。簽訂《培訓暨勞動合同》,同工同酬,計算工齡。優先辦理本市戶籍或人才居住證。培訓合格后到社區衛生服務中心工作者,可提前1年參加全國衛生專業技術資格考試。

三是人事績效。住培與人事激勵政策相銜接。人事政策:對在社區衛生服務中心工作的執業全科醫師,同等情況下可直接進入事業編制管理。績效工資政策:對在社區衛生服務中心工作的執業全科醫師,根據實際在崗人數,按照所在區縣事業單位績效工資平均水平的15%增加單位績效工資總量,由單位統籌分配。

四是用優惠政策,吸引優秀全科醫師。例如,浦東新區發布《關于進一步加強農村衛生人才隊伍建設的暫行辦法》(“衛生八條”),安排專項資金對浦東新區范圍內33家農村社區衛生服務中心的衛生技術人員進行專項獎勵,并從完善崗位聘任、加大人才培養力度、解決人才住房困難等方面予以配套獎勵和補貼,初步實現農村衛生人才“引得進、留得住”的目標。

五是評優與表彰。自2010年上海市實施住院醫師規范化培訓工作以來,市慈善基金會“唯愛天使”基金積極資助本市住院醫師規范化培訓與表彰,截至目前,共表彰優秀住院醫師1606名、帶教老師333名、管理者97名和杰出貢獻獎6名,其中全科醫學住院醫師名額單列(20%)。

通過委托復旦大學第三方階段評估,結果顯示培訓對象對住培效果、內容和方式的滿意度好,對住培政策認可度高。全科醫學住院醫師培訓合格后基本全部下沉至社區衛生服務中心就業,有效提高了基層醫療機構醫師隊伍整體水平。基層用人單位對“5+3”全科醫生評價很高,普遍反映經過規范化培訓的全科醫生綜合素質高,能夠較好地承擔起基本醫療衛生服務工作任務,老百姓感慨“小醫生”(年輕醫師)也能治“大毛病”,對基層醫療機構的信任度明顯提升。

問題與應對

存在問題

培訓基地的問題主要是:組織管理方面,部分還存在重視度不夠的情況,有的專業基地主體意識薄弱,缺乏有效“上下聯動”。設置標準方面,缺乏規范的全科醫學科設置和師資標準。生源質量方面,面向全國統一招錄的醫學畢業生生源質量參差不齊,學員對全科缺乏通識教育。

社區教學基地的問題主要是:管理架構不明晰,職能分工尚不夠明確。帶教師資培訓亟待提升,帶教形式及內容有待進一步規范。全科住院醫師基本執業能力較為欠缺,全科帶教師資缺乏有效的激勵機制。

應對措施

規范管理模式,理順組織架構。嚴格按照培訓細則及滬衛科教〔201314號文、滬衛科教〔201322號文件完善全科基地建設。對全科住院醫師28周下社區的培訓科目應以臨床思維模式為重點進行充分有效的臨床輪轉。臨床培訓基地幫助社區教學基地培養一批優秀教學人才,以保證全科培訓效用的標準化、規范化和同質化。

強化師資培訓,提升帶教能力,制定統一的師資標準。臨床培訓基地應吸收社區教學骨干參加全科教研室,開展集體備課,制訂培訓計劃、教案和申報科研課題等教學活動。社區教學基地要抓住機會,利用好高校和臨床培訓基地提供的平臺和資源,在臨床培訓基地的指導下完善教學管理、加強培養教學師資、更好開展教學研究、營造“學學相長、教學相長”的良好氛圍。區域衛生行政部門及醫學院校也應協助全面加強師資培訓,尤其要加強醫教協同,提供良好的培訓平臺。

提高全科住院醫師診療實踐能力。加強全科住院醫師對全科醫學理念、標準、社區醫療需求、服務方式、下社區的責任和使命的培訓力度,著重點要放在有效的培訓方式和培訓內容上,不能流于形式,要有效充分地執行28周的全科培訓科目,強化全科門診和家庭病床的輪轉培訓。需求為導向,學科架平臺,打造全科醫生職業發展之路,任重而道遠。

 

作者單位:上海市衛生健康委員會

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